Res . de Superintendencia N° 212-2024-SUSALUD/S

 

Entidad Prestadora de salud 

Modifican el “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares”

Norma : Res . de  Superintendencia  N° 212-2024-SUSALUD/S

Publicado  :  Jueves 31 Octubre  2024

Lima, 30 de octubre de 2024

VISTOS:

El Memorándum N° 000493-2024-SUSALUD-SAREFIS, de la Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización; el Memorándum N° 000148-2024-SUSALUD-ISIAFAS y el Informe N° 000031-2024-SUSALUD-ISIAFAS-JMA, ambos de la Intendencia de Supervisión de Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud; el Informe N° 000499-2024-SUSALUD-INA e Informe N° 001807-2024-SUSALUD-INA, de la Intendencia de Normas y Autorizaciones; y los Informes N° 000429-2024-SUSALUD-OGAJ, N° 000433-2024-SUSALUD-OGAJ y N° 001150-2024-SUSALUD-OGAJ, de la Oficina General de Asesoría Jurídica, y;

CONSIDERANDO:

Que, de conformidad con los artículos 9, 11 y 13 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA, en armonía con el Decreto Legislativo N° 1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), se crea la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) como organismo público técnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera; encargada de promover, proteger y defender los derechos de las personas al acceso a los servicios de salud; registrar, autorizar, supervisar y regular a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), así como, supervisar y registrar a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y Unidades de Gestión de IPRESS (UGIPRESS), en el ámbito de su competencia;

Que, el literal b) del artículo 15 de la Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad en Salud, establece que la Entidad Empleadora, que sin contar con servicios propios de salud, deseen gozar del crédito, deben contratar el Plan y la Entidad Prestadora de Salud elegidos por mayoría absoluta de sus trabajadores mediante votación universal;

Que, el numeral 6 del artículo 13 del citado Texto Único Ordenado establece como función general de la Superintendencia Nacional de Salud, regular, supervisar, autorizar y registrar a las IAFAS; y el numeral 14 del citado artículo, establece que, es función general de la Superintendencia Nacional de Salud, regular la recolección, transferencia, difusión e intercambio de la información generada u obtenida por las IAFAS, IPRESS o Unidades de Gestión de IPRESS;

Que, el artículo 7 del citado Texto Único Ordenado establece que las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud – IAFAS, son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, que reciban, capten y/o gestionen fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad; señalándose que el registro en la Superintendencia Nacional de Salud es requisito indispensable para la oferta de las coberturas antes señaladas, además en el numeral 5 del citado artículo se menciona que las Entidades Prestadoras de Salud son IAFAS;

Que, los artículos 46 al 53 del Reglamento de la Ley N° 26790, Ley de Modernización de Seguridad Social en Salud, aprobado con el Decreto Supremo N° 009-97-SA establecen el procedimiento para el proceso de elección del Plan de Salud y de la Entidad Prestadora de Salud;

Que, el literal b) del artículo 46 del Reglamento acotado, establece que la información mínima exigible a la IAFAS EPS postora en el proceso de elección, lo determina SUSALUD (ex SEPS);

Que, los artículos 102 y 103 del Reglamento de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado con el Decreto Supremo N° 008-2010-SA, establecen disposiciones respecto al proceso de elección del Plan de Salud y de la IAFAS EPS, señalando que para los efectos de aplicación del crédito señalado en el artículo 15 de la Ley N° 26790, la contratación de planes brindados por la IAFAS EPS, debe llevarse a cabo en concordancia con las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N° 009-97-SA, en tanto no se opongan a las previstas en el citado Reglamento de Ley;

Que, el artículo 104 del Reglamento de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, establece disposiciones respecto al proceso de elección en la pequeña empresa;

Que, mediante el Decreto Supremo N° 013-2013-PRODUCE, se aprobó el Texto Único Ordenado de la Ley de Impulso al Desarrollo Productivo y al Crecimiento Empresarial, que tiene por objetivo establecer el marco legal para la promoción de la competitividad, formalización y el desarrollo de las micro, pequeñas y medianas empresas (MIPYME), estableciendo políticas de alcance general y la creación de instrumentos de apoyo y promoción; incentivando la inversión privada, la producción, el acceso a los mercados internos y externos y otras políticas que impulsen el emprendimiento y permitan la mejora de la organización empresarial junto con el crecimiento sostenido de estas unidades económicas;

Que, el artículo 50 de la norma antes citada establece que los trabajadores de la Micro y Pequeña Empresa comprendidas en el Régimen Laboral Especial podrán pactar mejores condiciones laborales, respetando los derechos reconocidos en dicho artículo y, en el artículo 63 que, los trabajadores de la Microempresa son afiliados al régimen semicontributivo del Seguro Integral de Salud y que los trabajadores de la pequeña empresa son asegurados regulares de ESSALUD; y,

Que, el Decreto Supremo N° 018-2007-TR, que establece disposiciones relativas al uso del documento denominado “Planilla Electrónica”, dispone en su artículo 2 que se encuentran obligadas a llevar planilla electrónica, aquellas empresas que cuenten con uno o más trabajadores, entre otros;

Que, bajo el marco legal anteriormente citado, mediante Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD, se aprobó el “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares” a fin de establecer un correcto proceso eleccionario que redunde en beneficio de los trabajadores y derechohabientes asegurados;

Que, mediante Resolución de Superintendencia N° 070-2016-SUSALUD/S, se modificó el artículo 26 del “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares” aprobado con Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD, respecto a la no exigencia a las Micro y Pequeñas Empresas de estar inscritas en el Registro Nacional de la Micro y Pequeña Empresa, para participar en el proceso de elección de la IAFAS EPS y del plan de salud, así como la modificación de la dirección electrónica descrita en el literal e) del mencionado artículo y la sustitución de toda mención a “SUNASA” por “SUSALUD” en el citado Reglamento;

Que, mediante Resolución de Superintendencia N° 069-2021-SUSALUD/S, se aprobaron los “Lineamientos, Normas y Cláusulas Generales del Contrato de Aseguramiento en Salud a ser suscrito entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud y las Entidades Empleadoras o los Asegurados”, y se establecieron disposiciones sobre el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) ofrecido obligatoriamente por las IAFAS Entidades Prestadoras de Salud para asegurados regulares;

Que, mediante Decreto Supremo N° 023-2021-SA se aprobó la actualización del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, que contiene el Plan de Beneficios con el listado de condiciones Asegurables, Intervenciones y Prestaciones a financiar y las Garantías Explícitas;

Que, en el transcurso de la vigencia de la Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD se ha considerado necesario actualizarla a la normativa vigente sobre el Aseguramiento Universal en Salud y normas complementarias o conexas; así como, establecer el requerimiento del cronograma del proceso de elección que deben remitir las IAFAS EPS a SUSALUD, a fin de dotar a la Superintendencia de mayores herramientas que coadyuven a la supervisión del cumplimiento de las obligaciones asumidas por las IAFAS Entidades Prestadoras de Salud, acorde a lo dispuesto en la Ley N° 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento, en concordancia con lo establecido en el Decreto Legislativo N° 1158;

Que, con fecha 15 de noviembre del 2023 la Secretaría Técnica de la Comisión Multisectorial de Calidad Regulatoria (CMCR) ha señalado que la propuesta normativa se encuentra exceptuada por temporalidad del Análisis de Impacto Regulatorio (AIR) Ex Ante, en mérito a la opinión favorable emitido por la Oficina General de Asesoría Jurídica de SUSALUD en el Informe N° 076-2023-SUSALUD-OGAJ del 10 de febrero de 2023, lo que evidencia que se encontraba en trámite para su aprobación antes del inicio de la aplicación obligatoria del AIR Ex Ante; asimismo, indicó que el proyecto de norma no contiene un procedimiento administrativo, por lo que no se requiere realizar un Análisis de Calidad Regulatoria (ACR) Ex Ante;

Que, tratándose de una norma de carácter general y a efectos de recoger las opiniones del público respecto de la propuesta de norma, la misma fue publicada el 14 de diciembre del 2023 en el portal electrónico de la Superintendencia Nacional de Salud y en el Diario Oficial El Peruano mediante Resolución de Superintendencia N° 101-2023-SUSALUD/S, del 11 de diciembre de 2023, conforme a lo establecido en el artículo 14 del Reglamento que establece disposiciones relativas a la publicidad, publicación de Proyectos Normativos y difusión de Normas Legales de Carácter General, aprobado por el Decreto Supremo N° 001-2009-JUS, vigente al momento de la publicación;

Con los vistos del Gerente General, de la Superintendente Adjunta de la Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización, del Superintendente Adjunto de la Superintendencia Adjunta de Supervisión, de la Intendente de la Intendencia de Normas y Autorizaciones, del Intendente de la Intendencia de Supervisión de Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud y de la Directora General de la Oficina General de Asesoría Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud;

De conformidad con el Decreto Supremo N° 1158, que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud y modificatoria; el Reglamento de Organización y Funciones de la Superintendencia Nacional de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2014-SA;

SE RESUELVE:

Artículo 1.- MODIFICAR el artículo 11 del “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares”, aprobado con Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD.

Modifíquese el artículo 11 del “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares”, aprobado con Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD, el texto que queda redactado en los siguientes términos:

“Artículo 11.- Supervisión de Propuestas y remisión de Cronograma

Las IAFAS EPS deben entregar a SUSALUD, por medio magnético, una copia de la propuesta del Plan de Salud a que se refiere el artículo 34 del presente Reglamento, dentro de las 24 horas posteriores a la apertura de sobres, adjuntando el Cronograma del Proceso de Elección remitido por la Entidad Empleadora, a la siguiente dirección electrónica: afiliacion@susalud.gob.pe; debiendo colocar en el asunto del correo electrónico el número de RUC y razón social de la entidad empleadora que los está convocando a concurso.”

Artículo 2.- MODIFICAR el literal “c” del artículo 12 del “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares”, aprobado con Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD.

Modifíquese el literal “c” del artículo 12 del “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares”, aprobado con Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD, el mismo que queda redactado en los siguientes términos:

“Artículo 12.- Información a los Trabajadores

De conformidad con lo dispuesto en el literal b) del artículo 46 del Reglamento de la Ley N° 26790 aprobado por el D.S. N° 009-97-SA, la Entidad Empleadora pone en conocimiento de los trabajadores la información suministrada por las IAFAS EPS declaradas aptas de acuerdo al artículo 10 del presente Reglamento, y el cronograma de elecciones, el cual contendrá la siguiente información:

(…)

c. Propuesta del Plan de Salud (PEAS) y las Cláusulas Generales y/o Particulares del contrato a suscribirse o el resumen de éstas;

(…)”

Artículo 3.- MODIFICAR el artículo 26 del “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares”, aprobado con Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD.

Modifíquese el artículo 26 del “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares”, aprobado con Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD, el mismo que queda redactado en los siguientes términos:

“Artículo 26.- Proceso de Elección

La Micro Empresa que tenga empleados asegurados en EsSalud y, la Pequeña Empresa, deben observar el siguiente procedimiento para la elección del Plan de Salud y EPS:

a. El proceso se inicia por iniciativa de la Entidad Empleadora o ante la solicitud expresa de no menos del 20% de sus trabajadores, solicitando información sobre el sistema de EPS y los Planes de Salud. Dicha solicitud debe incluir la siguiente información:

1. Nombre o Razón Social de la Entidad Empleadora;

2. Registro Único del Contribuyente de la Entidad Empleadora;

3. Dirección de la Entidad Empleadora conductora del proceso de elección;

4. Número de trabajadores bajo el régimen de la Seguridad Social en Salud y de sus derechohabientes, agrupados por centro de trabajo y por edad y sexo;

5. Monto de las contribuciones declaradas y pagadas a EsSalud correspondiente a los doce periodos de aportación precedentes a la invitación, o el monto anual proyectado en caso sea una empresa con antigüedad menor a un año;

6. Nombre y cargo de la persona responsable de la conducción general del proceso de elección al cual las IAFAS EPS o los trabajadores deberán dirigirse, así como de su suplente.

7. Medios de contacto del responsable de la conducción del proceso (teléfonos, e-mail, fax u otros);

De contar la Entidad Empleadora con un programa de servicios de salud adicional a la cobertura que brinda la seguridad social en salud, se debe poner en conocimiento de las IAFAS EPS la información disponible referida al número de trabajadores cubiertos, los derechohabientes inscritos, los beneficios contemplados, el aporte de los trabajadores, los copagos, el récord de consumo y demás información relativa a tal programa.

b. Recibida la comunicación de la Entidad Empleadora acompañando la información descrita en el literal a), la IAFAS EPS debe proporcionar a ésta la información solicitada sobre el sistema de EPS y los Planes de Salud en un plazo que no exceda de los cinco (05) días hábiles, misma que debe incluir:

1. Folletos informativos;

2. Propuesta del Plan de Salud y las Condiciones Generales y/o Particulares que regirán el contrato a suscribirse o el resumen de éstas;

3. Planes complementarios que podrán ser ofertados al trabajador y sus beneficiarios, los mismos que no constituyen objeto del proceso de elección. En caso de ofertarse coberturas complementarias, éstas serán de libre contratación y financiadas con los aportes de los trabajadores y/o Entidad Empleadora según corresponda.

c. Luego de recibida la información proporcionada por las IAFAS EPS, la Entidad Empleadora puede contratar directamente el Plan de Salud y la IAFAS EPS seleccionada por el grupo solicitante, o por la gerencia de la empresa en caso el grupo solicitante no haya seleccionado una IAFAS EPS, dejando constancia de ello mediante un formato, cuyo modelo consta en el Anexo 4.

d. Dentro de los cinco (05) días hábiles siguientes a la elección de la IAFAS EPS, todos los trabajadores que se encuentren en el régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud son consultados, mediante un listado de la planilla, si desean la opción de tener un Plan de Salud a través del sistema de EPS o permanecer totalmente en EsSalud. Los trabajadores son consultados mediante un formato, cuyo modelo consta en el Anexo 5 del presente Reglamento.

e. La IAFAS EPS elegida debe hacer llegar a SUSALUD por medio magnético, una copia del Plan de Salud ofertado, el cual debe cumplir con los requisitos señalados en el artículo 34 del presente Reglamento, así como copia del Anexo 4 dentro de las 24 horas posteriores a su elección, debiéndola dirigir a la siguiente dirección electrónica: afiliacion@susalud.gob.pe.”

Artículo 4.- MODIFICAR el artículo 38 del “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares”, aprobado con Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD

Modifíquese el artículo 38 del “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares”, aprobado con Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD, el mismo que queda redactado en los siguientes términos:

“Artículo 38.- Incumplimiento de la norma

El incumplimiento de lo dispuesto en la presente norma, faculta a SUSALUD a exigir su subsanación, en el ejercicio de sus funciones de fiscalización, sin perjuicio de las sanciones que correspondan de acuerdo al Reglamento de Infracciones y Sanciones vigente.”

Artículo 5.- DEROGAR el artículo 29 del “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares”, aprobado con Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD.

Deróguese el artículo 29 del “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares”, aprobado con Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD.

Artículo 6.- INCORPORAR una DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA FINAL al “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares”, aprobado con Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD.

Incorpórese una DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA FINAL al “Reglamento del Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares”, aprobado con Resolución de Superintendencia N° 142-2011-SUNASA/CD en los siguientes términos:

“DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS FINALES

(…)

Cuarta.- La información se sigue remitiendo al correo afiliacion@susalud.gob.pe, en tanto se implemente un sistema para la remisión de la información correspondiente al Proceso de Elecciones de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares.”

Artículo 7.- AUTORIZAR a la Intendencia de Investigación y Desarrollo (IID), a elaborar el aplicativo informático para la remisión de información y documentación relacionada al Proceso de Elección de la Entidad Prestadora de Salud y del Plan de Salud para Asegurados Regulares y Disposiciones Complementarias sobre el Plan de Salud para Asegurados Regulares, en un plazo de 120 días calendarios contados desde al día siguiente de la publicación de la presente resolución.

Artículo 8.- DISPONER la publicación de la presente Resolución en el Diario Oficial El Peruano y en el portal web de SUSALUD (www.susalud.gob.pe), en la misma fecha de su publicación en el Diario Oficial El Peruano.

Regístrese, comuníquese y publíquese.

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