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El Contrato de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo a cargo de ESSALUD   

Norma : 

Res. 133-GG-ESSALUD-2021 

Publicado : 05/02/2021

@ctualizate resumen :

Se ha aprobado el “Contrato de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo -Salud (Entidades Privadas)”, y las “Condiciones de Afiliación al  Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo – Salud (Entidades Públicas)”, a cargo de ESSALUD, a fin de establecer los formatos y los lineamientos orientados a otorgar la cobertura del Seguro 

Complementario de Trabajo de Riesgo frente a la contingencia del accidente de trabajo y/o enfermedad profesional de los trabajadores que realicen actividades de alto riesgo, en el sector privado y en el sector público.

 Asimismo, se deja sin efecto el la versión 02 de los formatos de las Cláusulas Generales del “Contrato de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo – Salud” Empresa, aprobado por Res. 22-GCAS-ESSALUD-2014.

Aprueban el “Contrato de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo -Salud (Entidades Privadas)”, y las “Condiciones de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Salud (Entidades Públicas)”, a cargo de ESSALUD

RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERALNº 133-GG-ESSALUD-2021

Lima, 27 de enero de 2021

VISTOS:

Los Memorandos Nºs. 1355 y 2326-GCSPE-ESSALUD-2020 y los Informes Nºs 001 y 008-SGSC-GGS-GCSPE-ESSALUD-2020, de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas; el Memorándum Nº 192-GCAJ-ESSALUD-2021 y el Informe Nº 38-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2021, de la Gerencia Central de Asesoría Jurídica; y

CONSIDERANDO:

Que, de conformidad a lo establecido en el numeral 1.2 del artículo 1 de la Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud, ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas, y prestaciones sociales que corresponden al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos;

Que, de acuerdo a lo establecido en los literales a), e), f) y m) del artículo 2 de la Ley Nº 27056, ESSALUD administra el régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud y otros seguros de riesgos humanos; formula y aprueba normas que le permitan ofrecer sus servicios de manera ética, eficiente y competitiva; realiza toda clase de actos jurídicos necesarios para el cumplimiento de sus funciones; y celebra convenios o contratos con otras entidades para la prestación de servicios relacionados con su finalidad y sus objetivos;

Que, a través del artículo 19 de la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y el artículo 82 de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, respectivamente, se establece que el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - SCTR otorga cobertura adicional por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, a los afiliados regulares del Seguro Social de Salud que desempeñan las actividades de alto riesgo, señaladas en el Anexo 5 del citado Reglamento;

Que, los artículos 83 y 85 del referido Reglamento precisan que, la cobertura de salud por trabajo de riesgo podrá ser contratada libremente con el IPSS (ahora ESSALUD) o con la EPS elegida conforme al artículo 15 de la Ley Nº 26790; y que, los aportes a ESSALUD, y a la ONP correspondientes al SCTR son los establecidos en los tarifarios que para el efecto establecen dichas entidades;

Que, el artículo 5 de las Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, aprobadas por Decreto Supremo 003-98-SA, establece que las entidades empleadoras que realizan las actividades de riesgo señaladas en el Anexo 5 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, están obligadas a contratar el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, siendo de su cuenta el costo de las primas y/o aportaciones que origine su contratación;

Que, el artículo 8 de las Normas Técnicas citadas señala que el IPSS (hoy ESSALUD), las Entidades Prestadoras de Salud, la ONP y las Compañías de Seguros están obligadas a admitir la afiliación del centro de trabajo que lo solicite, quedando prohibido todo mecanismo de selección entre los trabajadores. Pueden, sin embargo, exigir examen médico y/o declaración de salud previas a la celebración del contrato correspondiente, únicamente para delimitar la cobertura correspondiente a los trabajadores que ostenten una condición de invalidez previa al seguro. Asimismo, podrán supeditar la vigencia de la cobertura a la adopción de medidas de prevención o protección de cumplimiento obligatorio, incluyendo las referidas en el Artículo 24.6 del citado Decreto Supremo;

Que, de acuerdo al artículo 139 del Texto Actualizado y Concordado del Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del Seguro Social de Salud - ESSALUD, aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE-ESSALUD-2015 y sus modificatorias, la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas es el órgano de línea encargado de proponer las políticas, normas y estrategias de aseguramiento, así como gestionar los procesos relacionados al régimen contributivo de la Seguridad Social y otros seguros de riesgos humanos;

Que, mediante Acuerdo Nº 20-18-ESSALUD-2000, el Consejo Directivo de EsSalud encargó a la Gerencia Central de Recaudación y Seguros (hoy Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas), la elaboración y aprobación de las cláusulas generales de afiliación al SCTR, para las entidades empleadoras y para los trabajadores independientes; y delegó en la Gerencia General la facultad de aprobarlas, en vía de regularización a partir del 02 de agosto de 1999, dando cuenta de ello al referido colegiado;

Que, con Resolución de Gerencia General Nº 1082-GG-ESSALUD-2000, se aprueba en vía de regularización a partir del 02 de agosto de 1999, las Cláusulas Generales de los Contratos de Afiliación al SCTR – Empresas de las Entidades Empleadoras, y las Cláusulas Generales de los Contratos de Afiliación al SCTR – Independiente de los trabajadores independientes (núm. 2); facultando a la Gerencia Central de Recaudación y Seguros (hoy Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas), dentro del ámbito de su competencia, a dictar las medidas convenientes y disponga la aprobación de los instrumentos y procesos necesarios a ser utilizados para la inscripción y afiliación de las entidades empleadoras y de los trabajadores independientes al EsSalud SCTR (núm. 3);

Que, mediante Resolución de Gerencia Central de Aseguramiento (hoy Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas) Nº 032-GCAS-ESSALUD-2012, se aprobó en el marco de las acciones conducentes a la implementación del Sistema de Gestión de Calidad (ISO 9001 versión 2008), la versión 1 de los formatos y formularios de la Gerencia Central de Aseguramiento a ser utilizados en las Agencias de Seguros y Oficinas de Aseguramiento (hoy Oficina de Seguros y Prestaciones Económicas), cuyos numerales 2 y 4 de su Artículo Primero aprueban las Cláusulas Generales del Contrato de Afiliación al SCTR – Salud, y las Cláusulas Generales del Contrato de Afiliación al SCTR – Independiente;

Que, con Resolución de Gerencia Central de Aseguramiento Nº 022-GCAS-ESSALUD-2014, se aprobó la versión 2 de los formatos de las Cláusulas Generales del “Contrato de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo – Salud”, para Empresas y Trabajadores Independientes (Artículo Segundo), estableciendo precisiones en la primera versión de dichos contratos, respecto a la entrega del Formato de Aviso de Accidente de Trabajo (Sexto a Octavo Considerandos), basado en la Directiva Nº 10-GG-ESSALUD-99, “Aviso e investigación de Accidentes de Trabajo”, aprobada mediante la Resolución de Gerencia General Nº 1041-GG-ESSALUD-99;

Que, de dicho modo, se incorporó instrumentos y precisiones para la inscripción y afiliación de las entidades empleadoras y de los trabajadores independientes al SCTR - Salud, en el marco de lo dispuesto en la Resolución de Gerencia General Nº 1082-GG-ESSALUD-2000;

Que, mediante Resolución de Gerencia General Nº 623-GG-ESSALUD-2019, se aprobó la Directiva de Gerencia General Nº13-GCSPE-ESSALUD-2019, “Registro de Accidentes de Trabajo y Gestión del Formulario de Aviso de Accidente de Trabajo en las IPRESS de EsSalud”, norma que dejó sin efecto la anotada Directiva Nº 010-GG-ESSALUD-99;

Que, con Memorandos de vistos, en el marco de sus competencias, la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas remite los proyectos de la nueva versión del Contrato y Condiciones de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo – Salud (Entidades Privadas y Entidades Públicas, respectivamente) a cargo de ESSALUD, para su aprobación; con el objetivo de establecer lineamientos orientados a otorgar la cobertura del SCTR – Salud, en aplicación a las normas legales vigentes, de modo que se cumpla la protección por parte del Seguro Social de Salud – EsSalud y las entidades obligadas a contratar el SCTR, frente a la contingencia del accidente de trabajo y/o enfermedad profesional de sus empleados, por realizar actividades de alto riesgo que está comprendida en el Anexo Nº 5 del Decreto Supremo Nº 003-98-SA, y demás normas complementarias;

Que, en los Informes de Vistos, elaborados por la Gerencia de Gestión de Seguros de la citada Gerencia Central se sustenta que en la fecha de emisión del Contrato de Afiliación al SCTR - Salud de ESSALUD inicial y sus modificatorias, no existía una norma expresa sobre toda la clase de seguros existentes en el mercado y que regulara claramente el contenido de dichos contratos de seguros; asimismo, las diversas normas sobre la materia han sufrido modificaciones y se ha expedido normativa que regula algún aspecto del SCTR - Salud, que hacen necesario que el referido contrato y condiciones, sea actualizado con cláusulas más claras y precisas, conforme a la normativa vigente y en consonancia a los planes institucionales tanto de ESSALUD, como de otras entidades (Política y Plan Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo 2017-2021); y teniendo en cuenta que el SCTR - Salud al ser adquirido por entidades empleadoras privadas y públicas, se debe aprobar un formato distinto para cada una de ellas, que tome en consideración las características y procedimientos que manejan al momento de suscribir este tipo de documentos, para una mejor gestión operativa del citado seguro;

Que, asimismo, se propone que la Resolución que apruebe la nueva versión del Contrato y Condiciones de Afiliación al SCTR - Salud, para entidades privadas y públicas, respectivamente, debe dejar sin efecto la Resolución de Gerencia General Nº 1082-GG-ESSALUD-2000 y la Resolución de la Gerencia Central de Aseguramiento Nº 022-GCAS-ESSALUD-2014, en el extremo referido a las Cláusulas Generales del Contrato de Afiliación al ESSALUD – Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo – Empresas de las Entidades Empleadoras, manteniéndose vigentes sus demás disposiciones;

Que, con Memorándum e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Asesoría Jurídica encuentra viable que se continúe con el trámite de aprobación de las propuestas de nueva versión de Contrato y Condiciones de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Salud, para Entidades Privadas y Públicas, respectivamente, al encontrarse elaboradas en concordancia con la Ley Nº 26790, Ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, y el Decreto Supremo Nº 003-98-SA, que aprueba las “Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo”, que regulan el SCTR - Salud; así como la normativa de carácter general que regula la actuación de las entidades públicas, y las obligaciones de las IAFAS e IPRESS respecto a las prestaciones de salud; siendo el sustento técnico de las referidas propuestas de competencia de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas, conforme al Texto Actualizado y Concordado del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud – ESSALUD aprobado por la Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE-ESSALUD-2015 y sus modificatorias;

Que, el literal b) del artículo 9 de la Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD) señala que es competencia del Gerente General, dirigir el funcionamiento de la Institución, emitir directivas y los procedimientos internos necesarios, en concordancia con las políticas, lineamientos y demás disposiciones del Consejo Directivo y del Presidente Ejecutivo, y, de acuerdo al literal i), las demás que le confieran el Consejo Directivo;

Con los vistos de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas y la Gerencia Central de Asesoría Jurídica;

En uso de las facultades conferidas;

SE RESUELVE:

1. APROBAR el “Contrato de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo -Salud (Entidades Privadas)”, y las “Condiciones de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo – Salud (Entidades Públicas)”, a cargo de ESSALUD, que como Anexos forman parte integrante de la presente Resolución.

2. DEJAR SIN EFECTO el numeral 2.1 del Artículo 2 de la Resolución de Gerencia General Nº 1082-GG-ESSALUD-2000, y el extremo del Artículo Segundo de la Resolución de la Gerencia Central de Aseguramiento Nº 22-GCAS-ESSALUD-2014 que aprueba la versión 02 de los formatos de las Cláusulas Generales del “Contrato de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo – Salud” Empresa.

3. ENCARGAR a la Secretaría General la publicación de la presente Resolución en el Diario Oficial El Peruano y en el portal de ESSALUD, así como su inclusión en el Compendio Normativo Institucional.

Regístrese, comuníquese y publíquese.